* Nombre
-- como usted quisiera que apareciera en el certificado, incluyendo el "RN", "MD" etc.
(enumerarán a los estudiantes adicionales en un campo más bajo abajo en esta forma)
Title/Dept
Compañía/Hospital
* Dirección Del Trabajo Preferida
AUTORIZACIÓN de la dirección casera
Su Casa
Trabajo
* Email
Confirmación , y cualquier materiales del curso y autorizaciones en línea se enviarán por vía electrónica a través de correo electrónico a esta dirección, además de las actualizaciones de estado de golf.
Esté atento a los correos electrónicos de " Mindflash " en la carpeta de spam .
* Confirmar Email
* Telefono
* Nombre Del Curso
Si selecciona la opción 2 + personas , introducir nombres y correos electrónicos en la casilla de abajo . Usted también puede simplemente email más tarde con los nombres y correos electrónicos. Si usted compra el programa de una persona, usted tiene 30 días para agregar la segunda persona por el precio con descuento.
Nombre y correos electrónicos "CORRECTO " de estudiantes adicionales
Los estudiantes adicionales para los programas:  Por favor escriba su nombre , ya que deben aparecer en los certificados y una dirección de correo electrónico única para configurarlas . Usted también puede enviar a nuestra oficina para añadir más tarde. Asegúrese de que la dirección de correo electrónico es correcta . Hasta 5 están incluidos adicional total en los " 2+ " Selecciones del curso. Un cargo adicional de $ 125 pp se aplicará más allá de las 2 primeras personas . Usted puede agregar a estas personas en cualquier momento en el futuro - sin caducidad .
¿COBSERVACIONES O PETICIONES?
* Método Del Pago:
* Entrar en la orden de compra # o la tarjeta de crédito Info
(no se enviará ninguna autorización ni materiales en línea hasta que el pago es recibido)
no se requiere ninguna información del pago para las "INSPECCIONES PREVIOES LIBRES"
Orden De Compra: #
Estudiante tendrá acceso al programa en línea después de que el pago ha sido recibido por la Orden de Compra . De lo contrario complacernos un CC para un acceso más rápido .
Tarjeta De Crédito:
Nombre en de tarjeta
Número De Tarjeta:
Expiración Date:
de 3 dígitos de seguridad del código parte posteriora encendido:
Chascando el botón del SOMETER abajo, usted reconoce que usted ha leído la política arriba enumerada del reembolso y conviene con sus términos. Ver la "política del reembolso" antes de proceder con la comprobación. No se proporciona ningunos reembolsos una vez que se hayan enviado los materiales o los módulos en línea están alcanzados.

Política De Aislamiento
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Por favor escriba el txt en la caja
Si estoy pagando con tarjeta de crédito , por la presente autorizo ​​a los cargos a mi tarjeta para el artículo ( s ) ordenada
Después de enviar su pedido , recibirá un correo electrónico automático que reconoce la orden. A continuación, tendrá acceso al programa en 24 horas o menos después de que su pedido ha sido procesado .
mm/yy
( Someter )
PROFESSIONAL MEDICAL EDUCATION ASSOCIATION, INC.

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Los cheques se hacen a la educación médica profesional Assn, y se envían a el PO Box 997, ciudad de Grove City, OH 43123. USA Usted puede también imprimir y llenar el formulario este, entonces para enviar a la dirección sobre o al fax a 305-946-0232

O apenas incorporar su información del pago de tarjeta de crédito y su orden será procesada en el plazo de 24 horas.
"*" requerida indica del información del la  REGISTRO ABAJO: